2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（感染管理30分）
|
评价项目
|
评价内容与评分依据
|
扣分标准
|
扣分依据
|
实得分
|
|
加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染（30分）
|
1、（10分） 建立医院感染管理组织，制度健全；设立独立的医院感染管理机构，依据《医院感染管理办法》要求开展工作
（1）（2分）有院领导负责的医院感染管理委员会，成员符合《医院感染管理办法》要求，职责明确
（2）（3分）100张床位以上的医疗机构应有独立的、由院长或主管院长直接领导的医院感染管理科（办），专职人员配备符合卫生部（《医院感染管理办法》释义及适用指南）相关规定；100张床位以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门
（3）（2分）专职人员须经省级以上卫生行政部门组织的医院感染管理专业岗位培训；参加本专业继续教育每年不少于16学时。查验培训证书（专职人员有省级以上《医院感染管理专业岗位培训证书》）及学分证书
（4）（3分）依据（《医院感染管理办法》释义及适用指南）、《消毒技术规范》、《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等要求，结合本院实际建立健全医院感染管理制度、消毒隔离制度
|
查看医院正式文件，不符合要求不得分
无独立科室不得分，少配备一人扣2分
一人无上岗证不得分，一人培训学时不达标扣1分
查制度及落实情况，缺一项制度扣1分，一项制度落实不到位扣0.5分
|
|
|
检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（感染管理）
|
评价项目
|
评价内容与评分依据
|
扣分标准
|
扣分依据
|
实得分
|
|
|
2、（14分）有切实可行的医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测、消毒灭菌效果监测，加强消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的监管工作
（1）（3分）依据医院感染监测计划，开展医院感染发病率监测
（2）（2分）开展工作2年以上的医院每年开展现患率调查，并可针对相关的医院感染危险因素开展目标性监测
（3）（3分）医院感染管理科须按照《医院感染管理办法》要求采用前瞻性调查方法收集医院感染病例资料；临床科室发现感染病例应在24小时内及时向医院感染管理科上报。
抽查运行病例，查看感染病例上报情况
（4）（1分）临床科室发现有医院感染病例流行趋势时，应在24小时内上报本院医院感染管理部门（医院感染管理科应及时向主管院长汇报；一经证实医院感染暴发，医疗机构应按照《医院感染管理办法》要求逐级上报，同时采取控制措施）
|
无计划不得分，计划不切实际扣2分
无分析报告不得分
发现1例未上报扣2分，可以倒扣分
做不到不得分（医院感染暴发是指在医疗机构或科室，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象）
|
|
|
检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（感染管理）
|
评价项目
|
评价内容与评分依据
|
扣分标准
|
扣分依据
|
实得分
|
|
|
（5）（3分）根据《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测、培训与指导。查重点部门各项监测记录（空气、医护人员手、物体表面、使用中的消毒剂、灭菌剂、无菌物品等）
（6）（2分）医院感染管理科（办）须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核
3、（6分）医院感染相关知识培训
（1）（2分）有年度全院医务人员与医院感染专职人员的分类培训计划，并具体落实
（2）（4分）培训计划内容完整（目的、对象、内容、形式、）、教材（讲义、课件），时间安排及考核测评记录
|
未指导扣2分，监测方法不正确扣1分；标本采集方法正确
未参加一项审核扣1分
一项管理不到位扣1分，可以倒扣分
（消毒药械――卫生许可证、卫生部卫生许可批件；一次性使用医疗器械、器具――生产许可证、经营许可证、产品注册证）
无计划不得分，落实不到位扣1分
做不到不得分，一项不达标扣1分
|
|
|
检查组组长： 得分人：