2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示（10 分）
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1.1（2分）医疗机构及科室（包括中心、研究室等）命名规范
1.2（5分）医院规章制度及岗位职责健全
1.3（2分）无科室租赁外包、与企业合作等情况
1.4（1分）按照卫生部《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医师外出会诊管理暂行规定》建立相关制度
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发现一处不规范不得分
制度不健全或未及时更新扣1分，现场提问，1人回答不全扣1分
有外包或合作不得分
查相关制度和落实情况，无制度或落实不到位不得分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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2. 加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施
（25分）
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2.1（1分）有保证医疗质量、医疗安全的工作制度、计划及阶段性工作重点；针对重点工作有督导、有落实，针对存在问题有持续改进措施
2.2（2 分）院领导定期专题研究医疗质量工作。以医疗质量、医疗安全工作为主题研究工作会议每月不少于1次
2.3（1分）落实院长查房制度(每月≥1次），有记录
2．4（1分）强化院长管理责任。以加强和改善医院管理，维护公益性质为主要职责，院领导不兼任科室管理工作
2.5、（15分）贯彻执行《陕西省医疗机构护理岗位配置标准》，护理人力资源配置满足患者安全及护理工作的需要
①（5分）护士总数占卫生技术人员的50％，医生护士之比1：2
②（10分）临床护理人员配置：病房实际开放床位与病房护士之比≥1：0.4，重症监护床位数与重症监护室护士不少于1：2.5－3
2.6、（5分）工作场所及病房严禁使用非医院配置的电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。现场检查
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落实不到位不得分
缺少一次扣1分
不符合要求不得分，少一次扣0.5分
核查相关文件、询问有关医务人员，不符合要求不得分
不符合要求不得分
每少一人扣2分
发现违规使用不得分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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3、全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
（10分）
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3．1（2分）贯彻落实卫生部《关于全面推进医院院务公开指导意见》（卫医发[2006]424号），健全领导组织，制定实施细则并认真落实
3．2（5分）按照向社会、患者、内部职工推行院务公开所要求的内容，逐项落实，采取多种载体形式公示到位
①向社会公开的医院院务主要内容
a、医疗服务信息
—医院依法执业登记的主要事项：名称、地址、主要负责人、所有制形式、诊疗科目、床位；职能科室位置
—主要卫生技术人员依法注册基本情况，或提供查询服务
—门诊、急诊、住院的就诊程序，医师、护士安排
—工作人员上岗时佩戴的注有本人姓名、职务或职称的标牌
b、医疗服务价格信息
常规医疗服务价格、常用药品和高值医用耗材的价格，或提供服务项目价格的查询服务
c、行业作风建设情况
—加强医德医风建设的主要规定
—医疗服务投诉信箱和投诉咨询电话
②向患者公开的医院院务主要内容
a、收费信息
—住院患者实行费用“每日清单”制度，医院每天通过适当方式向患者提供药品、医用耗材和医疗服务的名称、数量、单价、金额等使用情况，或提供费用查询服务，出院时提供总费用清单
—为门诊患者提供费用清单
b、按照《医疗机构病历管理规定》向患者提供病历资料复印或复制服务
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一项不符合要求扣1分
查十一项内容公示情况，一项未公示扣1分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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③向内部职工公开的医院院务主要内容
a、医院重要人事任免、重大建设项目安排、重大改革和发展规划及大额度资金使用情况；
b、年度财务预、决算主要情况
c、国家重点监控的药品使用情况
d、岗位设置、岗位聘用、解聘、辞聘的标准及程序，薪酬体系
e、纠正行业不正之风投诉信箱、电话
f、领导班子建设和党风廉政建设情况
④医院院务公开的形式
a、 在门诊、病房以及公众服务窗口等明显位置设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏
b、 编印、发放各类资料
c、 通过院内局域网、自有非商业性网站或政府官方网站公开
d、 设立电子触摸查询装置、查询电话
e、 建立院领导接待日制度、院务公开投诉信箱等
3.3（1分）建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度
3.4（2分）检查公示制度执行情况，对违规人员进行公示
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未建立制度不得分
未按制度执行扣1分，发现1起未公示扣1分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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4、加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理（10分）
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4.1（4分）按照卫生部《大型医用设备配置与使用管理办法》申请大型设备的配置许可，按规定审批并进行论证。抽查大型设备（10万元以上）档案
4.2（6 分）严格贯彻执行国务院《人体器官移植管理条例》、卫生部《人体器官移植技术临床应用管理暂行规定》（卫医发〔2006〕94号）、《卫生部关于印发肝脏、心脏、肺脏移植技术管理规范的通知》（卫医发〔2006〕243号）及《陕西省人体器官移植技术临床应用评审细则（试行）》，规范器官移植技术临床应用管理，确保提供的人体器官移植医疗服务安全、有效
① 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的本院注册执业医师和与开展的人体器官移植相适应的其他专业技术人员
② 有符合卫生部人体器官移植技术管理规范规定的、与开展的人体器官移植相适应的设备、设施
③ 有完善的技术规范和管理制度并贯彻执行
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无可行性论证报告一例扣1分，未按规定申请配置许可不得分
一处不符合要求扣2分，未经核准违反法律法规，违规开展人体器官移植技术倒扣10分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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5.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间（25分）
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5.1 （2分）建立门诊值班主任制度，及时解决患者就诊中出现的问题
5.2 （5分）科室布局合理，有规范的就诊流程示意图、患者就诊须知；在服务流程中有为残疾人、行动不便患者提供代挂号、陪诊、陪检查、代交费、代取药、送住院等服务
5.3 （6分）强化门诊信息化管理，实现划价收费一次完成；挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟；合理安排患者分区候诊；分楼层收费，缩短患者候诊时间
5.4 （2分）节假日照常办理出入院手续；
5.5 （2分）创新挂号便民方式（分区挂号或分科挂号），开展电话预约挂号或网上预约挂号服务
5.6（3分）有专家介绍及医师坐门诊时间公示。查专家门诊数量（三级医院应做到一个专业至少有一名坐诊专家）
5.7（3分）有集中采血室，医技检查报告发放时间、地点应在医院显著位置进行公示
5．8 （2分）规范医护人员执业行为，强化劳动纪律，不得在接诊、手术、治疗、查房期间接听电话、会见客人或干私活等
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未设立值班主任不得分，落实不到位扣1分
一项做不到扣1分
一项做不到扣2分
一项做不到扣1分
一项做不到扣1分
一处不符合要求扣1分
一处不符合要求扣2分
一项不符合要求扣0.5分
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6.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂（10分）
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查看门诊、急诊、住院、检验、医学影像以及其它医技部门、药房、收费处等，指示标识清楚、醒目、易懂，三级医院有中英文对照
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一处不符合要求扣2分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）
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考核项目
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考核内容与评分依据
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扣分标准
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扣分依据
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实得分
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7.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。强化门诊治疗室等管理（50分）
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7.1（2分）有候诊椅、饮水、轮椅、电话等便民服务设施。有普通门诊、便民或简易门诊，为患者提供优质、便捷服务
7.2（2分）设立综合服务台，为患者提供综合咨询服务，开展便民咨询和健康教育（包括健康教育设施、宣传资料、画册、宣传板报等）
7.3 （10分）提供私密性良好的诊疗环境,保护患者隐私
①门诊诊室一名医师一次接诊一位患者
②医学影像检查为患者提供更衣和放射防护设施
③查体、超声、心电图检查及换药治疗等有遮挡设施
7.4（3分）诊疗场所整洁，院容院貌清洁卫生。保洁设施齐全，由专人负责，每日定时清扫、随时巡视
7.5（2分）卫生间干净、清洁、无味、防滑，有专供残疾人使用的设施，专人管理；尽量配置洗手液或香皂、卫生纸、干手设施等
7.6（4分） 贯彻执行《城市道路和建筑物无障碍设施规范》等国家及我省制订的无障碍设施的行业标准，保障行动不便患者及残疾人就诊通道通畅：（院内道路平坦，有便于轮椅、推车通过的无障碍通道（门诊、急诊、病房及功能检查科室所有出入口必须做到无障碍通过，确保患者进出通道通畅）
7.7 （2分）根据门诊量安排适宜的导诊人员，提供积极主动服务，为初次就医患者分诊；减少错号率，满足患者就诊需求；三级医院综合导诊人员不少于5人
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一项做不到扣2分
一处不符合要求扣2分
一处不符合要求扣3分
一处不符合要求扣1分
不合要求不得分；卫生间不清洁、有异味扣1分，无残疾人使用设施扣2分；能够经常提供洗手液、卫生纸等加5分
发现一处不符合要求扣2分，可以倒扣分
一项不符合要求扣1分
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检查组组长： 得分人：
2007年铜川市医院管理年活动督查考核标准（管理组420分）护理组代查